FICHE D'URGENCE À L'INTENTION DES PARENTS*
Nom de l'établissement ...
Association FARE HEIMANAVA...........................................	Année scolaire : ...........................…	
Nom : ..................................................................	Prénom : ...........................................	
Centre : ..............................................................	Date de naissance : ..........................	
Nom, Prénom et adresse domicile des parents ou du représentant légal : 

.............................................................................................................................……………	
N° DN CPS (fournir une copie de la carte CPS) : 

..............................................................................................................................................	
N° de police, formule, tél et adresse de l'assurance extra-scolaire (fournir une copie): 

..............................................................................................................................................	
En cas d'accident, l'établissement s'efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone :	
1. N° de téléphone du domicile : ..........................................	 	
2. N° du travail du père : ................................................	N° de portable : .......................	
3. N° du travail de la mère : ............................................	N° de portable : .......................	
4. Nom et n° de téléphone d'une personne susceptible de vous prévenir rapidement : 

................................................................................. …………………………………………….	
En cas d'urgence, votre enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d'urgence vers l'hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Votre enfant mineur ne peut sortir de l'hôpital qu'e s’il est accompagné de sa famille. 	
 	 	
AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE 	 	
 	 	
Nous soussignés, Monsieur et/ou Madame .......................................................................... autorisons l'anesthésie de notre fils/fille ................................................. au cas où, victime d'un accident ou d'une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale. 	
 	 	
À 	 ………………..       le ………………….	
Signature des parents ou du représentant légal 	 	

Date du dernier rappel de vaccin antitétanique :  ........................................	
(Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans) 	
 	 	
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l'établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre ...) 	

NOM, adresse et n° de téléphone du médecin traitant : 	
………………………………………………………………………………………	

* DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d'année scolaire. 
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l'intention du médecin ou de l'infirmière de l'établissement